malattie infettive prevenibili con le vaccinazioni



DIFTERITE



Nel libro "Trattato Italiano di Medicina Interna" pubblicato nel 1931, periodo in cui c'erano molti casi di difterite, i sintomi vengono descritti minuziosamente. Riporto questa descrizione perché mi sembra importante sapere qualcosa di più su questa malattia. (il testo è scritto in un italiano un po' vecchiotto):

La forma clinica più comune dell'infezione difterica è l'angina o difterite delle fauci. Nella maggior parte dei casi l'inizio, a differenza di quanto avviene in altre angine, non suole essere brusco. Il soggetto diviene irrequieto, perde l'appetito, presenta temperatura febbrile, di regola non mai oltre i 39°; spesso accusa dolore verso l'angolo mandibolare esacerbantesi con la pressione: se si esamina la gola si nota un certo grado di arrossamento e gonfiore sia delle tonsille che della zona circostante, le cui mucose ben presto sono ricoperte da un essudato dapprima tenue, semitrasparente, che diviene poi opaco, bianco-grigiastro e piuttosto secco, compatto, così da assumere un aspetto membranaceo (vedi figura 22.). Quest'essudato membranaceo aderisce al piano sottostante, ha tendenza ad estendersi rapidamente sia come focolai multipli, sia come una banda trasversale, alla parte posteriore del faringe, all'ugola, a tutta la gola ed alle cavità nasali: i gangli linfatici dell'angolo mandibolare, si tumefanno e diventano dolenti alla pressione; dal naso può scolare liquido sieroso, untoso, sanguinolento.



Le condizioni generali del soggetto a questo stadio nelle forme di media gravità non sono eccessivamente preoccupanti. La temperatura non supera i 38°-38,5°; il polso è frequente ed abbastanza valido. In alcuni casi dopo uno o due giorni, specialmente se l'ammalato fu trattato con siero antitossico, la temperatura torna normale, le pseudomembrane si rammolliscono, si distaccano e non si riproducono. In altri casi invece il processo locale progredisce in modo rapido; le condizioni generali si aggravano: compare spiccata tachicardia, pur essendo la temperatura non elevata, ed albuminuria intensa, ma tutto può cedere al trattamento sieroterapico.

Alcune forme maligne hanno un decorso rapidissimo. La malattia inizia bruscamente con febbre elevata e vomiti. In poche ore la gola si copre di pseudo-membrane spesse e diffuse, giallastre o giallo-verdastre, talvolta brune, attorniate da un esteso orlo ross-cupo. L'adenopatia cervicale è precoce ed imponente; anche il collo qualche volta appare tumefatto per edema. Lo stato generale si fa subito gravissimo; il malato è prostrato, pallido; il polso è piccolo, molle. La morte a breve scadenza spesso non può essere scongiurata.

Esistono anche forme abortive, fruste, con manifestazioni semplicemente eritematose, catarrali od erpetiche, forme che per la loro atipia non sono facili a diagnosticare: la diagnosi in molti di questi casi non può essere fatta se non col sussidio dell'esame batteriologico.

Un'altra localizzazione importante è quella laringo-tracheale nota sotto il nome di croup, per lo più secondaria alla localizzazione faringea, talvolta anche primitiva. In questa localizzazione, alle manifestazioni dipendenti dalla intossicazione difterica si aggiungono i disturbi, talora imponenti, dell'ostruzione delle vie aeree; è frequente nell'età infantile tra i 2 e i 5 anni; suole annunciarsi con tosse secca, dolorosa, quasi abbaiante e talora, quando sono interessate le corde vocali, con alterazione della voce, la quale diviene rauca, poi afona. Compare tosto dispnea con inspirazione prolungata, rumorosa e difficoltata. Dopo qualche tempo, pel restringimento della glottide, se producono rientramenti inspiratori all'epigastrio e al giugolo, mentre gli atti respiratori, quando il polmone è libero, diventano più profondi (stadio della stenosi). All'esame della parte, se non tratta di una forma secondaria ad una difterite faringea, non si vede altro che un lieve arrossamento dell'epiglottide e talora un essudato biancastro sul suo bordo od un secreto giallo-vischioso, che viene lanciato all'esterno nei colpi di tosse. Nei malati, in cui è possibile l'esame laringoscopico, viene fatto di osservare alle volte membrane nei pressi delle corde vocali. Aggravandosi i fenomeni la respirazione diviene sempre più faticosa, più spiccato l'infossamento del giugolo e dell'epigastrio durante le inspirazioni, con escursione del laringe in basso. Subentra ben presto la cianosi, dapprima alle labbra, alle unghie e poi altrove. Il paziente è irrequieto e cerca aiuto coi movimenti più disparati. Dalla espressione di angoscia, per la tormentosa sete di aria, se l'ostacolo respiratorio non cede si passa rapidamente al pallore del viso, al sudore freddo, ogni tanto si manifestano accessi violenti di soffocazione, che momentaneamente si attenuano se con la tosse viene emesso qualche pezzetto di membrana. Se l'opera del medico non interviene, l'asfissia conduce alla morte.

Fra le localizzazioni meno comuni delle infezioni difterica va menzionata quella boccale,che si manifesta per lo più nei lattanti. Essa interessa la lingua, il suo frenulo e le guance e si presenta con ulcerazioni coperte da un deposito biancastro.

Anche l'orecchio medio e la tromba possono essere secondariamente colpiti, specialmente nelle infezioni miste difterico-streptococciche, e può aversi otite media e perforazione della membrana.

La congiuntiva palpebrale in corrispondenza del tarso e del tratto angolare può essere sede di un processo difterico primitivo, oltre che secondario. L'affezione è, o diviene, frequentemente bilaterale; e si manifesta per un edema palpebrale e per un essudato fibrinoso più o meno aderente. Il processo può essere così mite da rivestire i caratteri di una congiuntivite catarrale; talora è invece assai grave e maligna, così da perforare la cornea e minacciare l'integrità del globo oculare.

La localizzazione cutanea si stabilisce sopra una superficie escoriata per cause diverse e qualche volta sopra ferite. Il processo di regola si limita alla formazione d'una placca non molto tenace, che si stacca lasciando una superficie sanguinante. Venne anche osservata una forma grave a tipo flemmonoso e poi gangrenoso. Un tale aspetto assume qualche volta la infezione difterica della regione ombellicale dei neonati nelle prime settimane di vita. Il decorso delle forme cutanee comuni è benigno e risente nettamente del trattamento sieroterapico, come suole avvenire per le altre localizzazioni.

Ai genitali delle bambine l'affezione interessa la parte vulvare provocando infiltrazioni delle grandi labbra, ulcerazione ed essudazione pseudo-membranosa. Estremamente rara è la localizzazione ai genitali maschili.

Durante il corso e la regressione della malattia possono esservarsi manifestazioni talvolta gravi a carico dell'apparato cardiovascolare e del sistema nervoso. La funzionalità cardiaca risente sembre più o meno profondamente della tossinfezione: il polso, assai frequente durante l'acme della malattia (110-120), torna per lo più alla norma dopo alcuni giorni dalla scomparsa della febbre; nella convalescenza può divenire raro: nelle forme a decorso grave il polso è piccolo il primo tono è per lo più impuro. Fu osservata la fibrillazione auricolare ed anche il blocco completo del cuore, dovuti secondo alcuni all'azione tossica sul fascio primitivo. A carico dei vasi capillari fu osservata una certa fragilità, donde petecchie, emorragie gengivali, epistassi, e positiva la prova del laccio.

L'orina è scarsa, contiene albumina da tracce al 3-4 o/oo, cilindi granulosi (nefrosi). L'ematuria è rara e rari sono gli edemi; eccezionale è l'uremia vera. L'affezione guarisce con la scomparsa dei sintomi difterici, e la nefrite cronica è rara. Furono descritti casi di nefrite tardiva, cioè ad avvenuta guarigione del processo locale.

Relativamente frequenti sono le paralisi dei nervi periferici, le quali si verificano nel 10-20% dei casi e specialmente fra gli adolescenti e gli adulti nelle forme gravi. Di regola si manifestano dopo una o più settimane dalla scomparsa dei fatti locali; sono per lo più circoscritte ad una regione od anche ad alcuni gruppi muscolari, raggiungono in casi rari estensioni notevoli. Di regola si osserva un rapporto tra la sede della affezione difterica primitiva e quella della paralisi tardiva.

La paralisi del velopendulo è la più comune ed è caratterizzata da indebolimento della voce, che può assumere un timbro nasale, e da disturbi della deglutizione, come difficoltà ad ingerire i liquidi, i quali refluiscono in parte dal naso. Se viene colpita la muscolatura del faringe o dell'esofago anche la deglutizione dei solidi riesce difficile; se quella del laringe, si modifica il rumore della tosse e si ha un respiro a carattere stertoroso, specialmente nel sonno. L'ispezione dimostra che il velo palatino coll'ugola è immobile, l'ugola cade sulla base della lingua, scompare il riflesso faringeo. Talvolta la paralisi colpisce una metà del velopendulo, specialmente se l'angina difterica era unilaterale.

In alcuni casi la paralisi interessa i muscoli dell'accomodazione; essa può passare inosservata nei bambini, mentre è facilmente segnalata dagli adulti per i disturbi visivi che ne conseguono, come l'impossibilità di leggere. Meno frequente è la paralisi dei muscoli oculare esterni, che si rende palese per lo strabismo, per la diplopia e per la ptosi della palpebra superiore.

Devono ancora essere menzionate le paraparesi degli arti inferiori, consistenti in debolezza, incertezza dell'andatura, con accenno all'atassia, la paralisi del diaframma e dei muscoli intercostali, paralisi che talora chiude penosamente il quadro nelle rare forme paralitiche generalizzate. Queste alterazioni difteriche riguardanti la motilità hanno spesso come caratteristica di variare anche in breve periodo di tempo. La sensibilità è alterata in grado maggiore o minore, senza che si arrivi mai ad una vera anestesia. Non raramente si indebolisce e scompare il riflesso rotuleo. Le paralisi difteriche nella grande maggioranza guariscono gradatamente nel corso di 2-4 settimane.

Tra le possibili complicazioni, dovute però ad infezioni secondarie, deve essere ricordata la broncopolmonite (streptoccoccica, diplococcica), che talora è la causa della morte.


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